Ф.И.О. РЕБЕНКА_____________________________________________________________________________________________________________
Дата рождения:_______________________________возраст сейчас_______лет ______мес_______
Ф.И.О. матери_________________________профессия______________________________________________________________________________
Ф.И.О.отца____________________________профессия______________________________________________________________________________
Состав семьи_________________________________________________________________________________________________________________
Контактные телефоны мама (_____)______________ папа 8 (______) ________________________ 8 (_____) ____________________________
Мейл: крупно и разборчиво!____________________________________________________
Социальная среда (ребенок воспитывается дома, родителями, мамой, бабушкой) , другое ______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
Д/с _____лет Школа с_____ лет. Сейчас_____класс. Тип школы и программа __________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
Отношение к посещению д/сада, школы: спокойное, с удовольствием, протестное - какова причина по Вашему мнению _____________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
Для дошкольника: какие игры, игрушки, фильмы, сказки (по тематике) предпочитает ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
Для школьника: отношение к учебе и успеваемость:________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
Как относится к порядку и правилам: исполняет, протестует ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
Отношения ребенка со сверстниками__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
Отношения с мамой___________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
Отношения с папой___________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
Отношения с бабушкой-дедушкой_____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
Отношения с братьями-сестрами_____________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
Как вы проводите совместное время в семье___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
Какие увлечения у мамы______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
Какие увлечения у папы______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
Какие увлечения у ребенка___________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
Какие фильмы, книги по тематике предпочитает _____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
Какие черты в ребенке Вам нравятся__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
Какие черты в ребенке беспокоят_____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
Были ли в семье психотравмирующие, стрессогенные факторы, когда ________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
Какие вопросы о ребенке Вы хотели бы обсудить с психологом ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
Какие личные вопросы Вы хотели бы обсудить с психологом __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
Дополнительно хочу сообщить________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
Если Ваш ребенок посещает наши занятия, то одна консультация (платная) психолога нашего центра за период работы с нашими специалистами является обязательной.
Вы можете задать нам любой вопрос психологической направленности и получить видео-ответ на указанный Вами электронный адрес. Инкогнито мы размещаем наши ответы (без ссылки на Вас!) на наших ресурсах, так как они могут также быть полезны другим людям. Эта услуга осуществляется бесплатно в рамках общественного движения психологической помощи.
Подпись ___________________________________ Дата заполнения_____________________
