Ф.И.О. РЕБЕНКА____________________________________________________________________
Дата рождения:_______________________________возраст сейчас_______лет ______мес_____
Ф.И.О. матери_________________________профессия_________________________________
Ф.И.О.отца____________________________профессия_________________________________
Состав семьи_________________________________________________________________
Контакные телефоны 8 (_____)______________ 8 (______) _________________________
Мейл: крупно и разборчииво!____________________________________________________
Социальная среда (ребенок воспитывается дома, мамой, бабушкой)___________________
Д/с _____лет Школа с_____ лет. Сейчас_____класс. Тип школы_______________________
Отношения ребенка со сверстниками______________________________________________
Отношения с мамой____________________________________________________________
Отношения с папой_____________________________________________________________
Отношения с бабушкой-дедушкой________________________________________________
Отношения с братьями-сестами__________________________________________________
Как вы проводите совместное время в семье_______________________________________
Какие увлечения у мамы________________________________________________________
Какие увлечения у папы_________________________________________________________
Какие увлечения у ребенка______________________________________________________
Какие черты в ребенке Вам нравятся______________________________________________
Какие черты в ребенке беспокоят_________________________________________________
Какие вопросы о ребенке Вы хотели бы обсудить с психологом__________________________________
Какие личные вопросы Вы хотели бы обсудить с психологом____________________________________
Дополнительно хочу сообщить______________________________________________________________
Подпись Дата заполнения
__________________________